【ご希望のお車】
必須車種名 

【ご本人様確認書類】
必須免許証番号・免許証画像
第   号

※免許証を撮影した画像を添付してください。（表と裏の両面）
表： ×
裏： ×
添付できない場合は、FAXにてお送りください。（FAX：011-879-1500）

【２：お客様基本情報】

※お一人住まいの方、単身赴任の方は以下にご家族様のご連絡先をご記入下さい。

【３：お客様ご勤務先等情報】ご勤務されていない方は【４：お客様ご収入状況】よりお答えください。

添付できない場合は、FAXにてお送りください。（FAX：011-879-1500）

派遣社員又は出向中のお客様は以下の項目もご記入ください。

【４：お客様ご収入状況】現在の状況をお選びください。

専業主婦（自己収入無し） 学生（バイト無し） 年金受給

※年金受給を選択された方は下記項目もご入力・ご選択ください。
国民年金 厚生年金 共済年金 その他  

年間受給額   万円

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